No	Nomor	Tanggal	Distribusi	Indikasi Penyimpanan	Rekomendasi	Key Telaahan	File Telaahan	Foto Telaahan	Batas Waktu Pemantauan

Form Telaahan

Nomor Nota Dinas*

Tanggal*

Distribusi

Indikasi Penyimpangan

Rekomendasi*

Jumlah rekomendasi*

Rekomendasi yang harus di tindak lanjut

Potensi UGR (Rp.)

Kesimpulan*

File Telaahan*

Foto Telaahan (.jpeg / .jpg / .png)*

Unggah Foto

Batas Waktu Pemantauan*